Les raisons qui amènent les idels à être contrôlées par les Cpam restent encore floues. Parfois, cela repose sur des dénonciations de patients, de collègues. Il existe aussi des indicateurs par zones d’installation au niveau des chiffres d’affaire moyen des idels. Si l’idel dépasse cet indicateur, il n’est pas rare que la Cpam engage un contrôle.

« La préoccupation budgétaire est évidente, rapporte Maître Deguitre. Les Cpam doivent récupérer de l’argent et les idels sont des cibles toutes trouvées. » « La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) adresse un mot d’ordre national à la centaine de Cpam, pour développer la lutte contre la fraude, explique André Dahan. Mais généralement, la consigne s’arrête là. »

« Ce sont les directeurs de chaque Cpam qui décident des orientations de leur caisse concernant le recouvrement des indus, précise Maître Catherine Marie Klingler, avocate au Barreau de Paris. Je n’ai pas de statistiques fiables à présenter. Néanmoins, je me demande si les Cpam ne doivent pas recouvrer un certain montant d’indus par an, car chaque année, à partir de juillet, je constate un emballement dans les notifications adressées aux idels. Peut-être existe-t-il des accords comme ceux mis en exergue dans le rapport du Défenseur des droits en septembre 2017, qui concernaient la branche famille et RSA avec une demande adressée aux Caisses de trouver des fraudeurs pour X millions/an. »

Des procédés contestables

Certains procédés employés par les Cpam sont par ailleurs dénoncés par les idels et leurs avocats. « Lorsqu’une Cpam notifie un indus à un infirmier, généralement, elle lui propose un rendez-vous, et dans certains cas, il arrive que l’idel accepte de signer la reconnaissance d’indus qui lui est présentée, raconte Maître Klingler. Les idels sont souvent débordées, méconnaissent les procédures, elles peuvent aussi paniquer et donc signer. C’est d’autant plus fréquent que généralement, la Cpam leur certifie que tout a été vérifié par informatique. »

L’avocate dénonce pourtant des approximations dans les calculs d’indus effectués par les Cpam, qui profiteraient de l’absence de contestation sérieuse pour poursuivre dans cette voie. « Dans la réalité, il y a peu de contentieux, fait-elle savoir. C’est principalement lorsque des sommes importantes sont demandées par les Cpam aux idels, et que celles-ci ne peuvent pas payer qu’elles décident de se défendre. » « Les idels ne sont en aucun cas dans l’obligation de signer quoique ce soit, rappelle Maître Alain Deguitre. Si elles le font, elles s’exposent alors à ce que le procès-verbal de leur audition leur soit opposé ultérieurement comme l’aveu des anomalies qui leur sont reprochées. »

Un contrôle auprès des patients

Autre procédé contesté, celui des enquêteurs de la Cpam qui se rendent chez les patients pour les interroger sur la pratique de leur idel. « Ils réalisent des rapports d’enquête et établissent un procès-verbal qui fait foi jusqu’à preuve du contraire », explique Maître Klingler. « Dans certaines caisses, des cadres, qui sortent de l’Ecole nationale supérieure de la sécurité sociale (EN3S), arrivent à la tête des services de répression des fraudes, expose André Dahan. Ils s’entourent de contrôleurs formés aux méthodes d’inquisition. Ces derniers se rendent au domicile des patients, même chez des patients atteints de troubles cognitifs, pour leur poser des questions sur leur idel, sur la réalisation des soins. »

Des méthodes mises en œuvre pour intimider les idels ? Ce n’est pas le cas dans tous les départements. Dans les territoires où les idels sont en sous nombre, elles ne sont que très peu victimes de ce type de contrôles. « En revanche, dans les zones surdotées, les contrôles sont fréquents », constate André Dahan. Généralement, ils cherchent ce qui peut justifier un comportement anormal : trop d’AIS, trop de déplacements.

Une nomenclature à revoir

La Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est un texte qui nécessite souvent une interprétation, surtout concernant l’article 11 du Titre XVI se rapportant à la facturation des soins cotés AIS 3. Le texte stipule leur prise en charge par l’Assurance maladie dans la limite de quatre par jour et par patient, correspondant à deux heures de soins, chaque séance pouvant atteindre au maximum une demi-heure.

Or, les Cpam s’appuient sur deux arrêts de la Cour de cassation de 2015 suivant lesquels un AIS 3 ne peut être facturé que sous la condition que la séance de soins infirmiers ait duré au minimum une demi-heure. Cette juridiction a aussi considéré qu’une idel ne pouvait prodiguer des soins de qualité si son temps de travail quotidien excédait 17 heures et en a déduit que le plafond quotidien de facturation d’AIS 3 était de 34.

« Pourtant, la NGAP n’impose pas un temps de réalisation des soins mais un plafond de prise en charge, précise Maitre Deguitre. En se fondant sur cette interprétation de la Cour de cassation, les Cpam s’attachent au temps de travail quotidien déclaré par l’Idel dans le cadre du contrôle de son activité pour déterminer le plafond quotidien de facturation de soins AIS 3. Si elle a déclaré que son temps de travail quotidien était de 15 heures, elle ne peut, selon la Cpam, facturer quotidiennement plus de 30 AIS3. Tout ce qui est facturé au-delà est considéré comme abusif et indu. »

Par ailleurs et suivant la jurisprudence de la Cour de cassation, le fait que la Cpam n’ait pas répondu à la demande d’entente préalable de l’infirmier dans les quinze jours – ce qui vaut pour accord – n’exclut pas la possibilité pour la Cpam de contester la facturation lors d’un contrôle.

Maitre Deguitre déconseille donc aux Idels de répondre aux questions des contrôleurs sur leur temps de travail. « Ils posent la question de manière insidieuse et à partir de là évaluent le temps de travail pour déterminer arithmétiquement des indus», explique-t-il. Maître Klingler, qui apporte les mêmes conseils à ses clients, précise néanmoins que certaines Cpam se feraient délivrer le planning des infirmiers directement par le logiciel du cabinet.

Vices de procédure

Il est important de souligner que le contrôle de l’activité des idels doit respecter la procédure définie par la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie du 16 mars 2012 garantissant les droits de défense. De même que la procédure de recouvrement de l’indu fait l’objet de dispositions légales et réglementaires.

Source : Actusoins.com

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